Objective: To make recommendations on the use of neoadjuvant or adjuvant therapy in addition to surgery in patients with resectable gastric cancer (T1-4, N1-2, M0).
Options: Neoadjuvant or adjuvant treatments compared with "curative" surgery alone.
Outcomes: Overall survival, disease-free survival, and adverse effects.
Evidence: The MEDLINE, CANCERLIT and Cochrane Library databases and relevant conference proceedings were searched to identify randomized trials.
Values: Evidence was selected and reviewed by one member of the Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative (CCOPGI) Gastrointestinal Cancer Disease Site Group and methodologists. A systematic review of the published literature was combined with a consensus process around the interpretation of the evidence in the context of conventional practice, to develop an evidence-based practice guideline. This report has been reviewed and approved by the Gastrointestinal Cancer Disease Site Group, comprising medical oncologists, radiation oncologists, surgeons, a pathologist and 2 community representatives.
Benefits, harms and costs: When compared with surgery alone, at 3 years adjuvant chemoradiotherapy has been shown to increase overall survival by 9% (50% v. 41%, p = 0.005) and to improve relapse-free survival from 31% to 48% (p = 0.001). At 5 years, it has been shown to increase overall survival by 11.6% (40% v. 28.4%) and to improve relapse-free survival from 25% to 38% (p < 0.001). Treatment has been associated with toxic deaths in 1% of patients. The most frequent adverse effects (> grade 3 [Southwest Oncology Group toxicity scale] are hematologic (54%), gastrointestinal (33%), influenza-like (9%), infectious (6%) and neurologic (4%). The radiation fields used can possibly damage the left kidney, resulting in hypertension and other renal problems. Furthermore, this therapy could increase the demand on radiation resources. Physicians and patients should understand the tradeoffs between survival benefit and toxicity and cost before making treatment decisions.
Recommendations: After surgical resection, patients whose tumours have penetrated the muscularis propria or involve regional lymph nodes should be considered for adjuvant combined chemoradiotherapy. The current standard protocol consists of 1 cycle of 5-fluorouracil (5-FU) (425 mg/m2 daily) and leucovorin (20 mg/m2 daily) administered daily for 5 days, followed 1 month later by 45 Gy (1.8 Gy/d) of radiation given with 5-FU (400 mg/m2 daily) and leucovorin (20 mg/m2 daily) on days 1 through 4 and the last 3 days of radiation. One month after completion of radiation, 2 cycles of 5-FU (425 mg/m2 daily) and leucovorin (20 mg/m2 daily) in a daily regimen for 5 days are given at monthly intervals. There is no evidence on which to make a recommendation for patients with node-negative tumours that have not penetrated the muscularis propria. For patients unable to undergo radiation, adjuvant chemotherapy alone may be of benefit, particularly for those with lymph-node metastases. The optimal regimen remains to be defined. There is insufficient evidence from randomized trials to recommend neoadjuvant chemotherapy, or neoadjuvant or adjuvant radiotherapy or immunotherapy, either alone or in combination, outside a clinical trial.
Validation: A draft version of this document was circulated to 166 clinicians using a 21-item feedback questionnaire. Ninety-nine (63%) returned the questionnaire, and 74 of these indicated that the guideline was relevant to their clinical practice and completed the survey. Of the 74 clinicians, 52 (70%) agreed that the document should be approved as a practice guideline.
Sponsors: The CCOPGI is supported by Cancer Care Ontario and the Ontario Ministry of Health and Long-Term Care.
Objectif: Formuler des recommandations sur l’utilisation d’une thérapie néoadjuvante ou adjuvante en plus de l’intervention chirurgicale chez des patients atteints d’un cancer de l’estomac résécable (T1–4, N1–2, M0).
Options: Traitements néoadjuvants ou adjuvants comparativement à l’intervention chirurgicale «curative» seulement.
Résultats: Survie globale, survie sans maladie et effets indésirables.
Données probantes: On a effectué des recherches dans les bases de données MEDLINE, CANCERLIT et Cochrane Library, ainsi que dans des actes de conférences pertinentes pour trouver des essais randomisés.
Valeurs: Un membre du Groupe de travail sur les sites du cancer gastro-intestinal de l’Initiative sur les lignes directrices en matière de pratique d’Action Cancer Ontario (ILDPACO) et des méthodologistes ont sélectionné les données probantes et les ont étudiées. On a combiné un examen systématique des documents publiés à un exercice de concertation portant sur l’interprétation des données probantes dans le contexte de la pratique conventionnelle afin d’élaborer un guide de pratique factuel. Le Groupe de travail sur les sites du cancer gastro-intestinal, constitué de médecins oncologues, de radio-oncologues, de chirurgiens, d’un pathologiste et de deux représentants communautaires, a étudié et approuvé ce rapport.
Avantages, préjudices et coûts: Comparativement à la chirurgie seulement, on a démontré que la chimiothérapie d’appoint à trois ans augmentait la survie globale de 9 % (50 % c. 41 %, p = 0,005) et portait la survie sans rechute de 31 % à 48 % (p = 0,001). À cinq ans, on a démontré qu’elle accroît la survie globale de 11,6 % (40 % c. 28,4 %) et porte la survie sans rechute de 25 % à 38 % (p < 0,001). On a établi un lien entre le traitement et la mort causée par des agents toxiques chez 1 % des patients. Les effets indésirables les plus fréquents (> grade 3 [Échelle de toxicité du Southwest Oncology Group] sont hématologiques (54 %), gastro-intestinaux (33 %), quasi grippaux (9 %), infectieux (6 %) et neurologiques (4 %). Les champs de rayonnement utilisés peuvent endommager le rein gauche et provoquer une hypertension et d’autres problèmes rénaux. Cette thérapie pour-rait en outre augmenter la demande de ressources en radiothérapie. Les médecins et les patients devraient comprendre les compromis entre l’avantage pour la survie, la toxicité et le coût avant de prendre des décisions sur le traitement.
Recommandations: Après une résection chirurgicale, il faudrait envisager une chimioradiothérapie combinée d’appoint dans le cas des patients dont la tumeur a pénétré la couche longitudinale ou a atteint les ganglions lymphatiques régionaux. Le protocole normalisé courant prévoit un cycle de 5-fluorouracil (5-FU) (425 mg/m2 par jour) et de leucovorine (20 mg/m2 par jour) administré tous les jours pendant cinq jours, suivi un mois plus tard de 45 Gy (1,8 Gy/d) de radiothérapie administrée avec le 5-FU (400 mg/m2 par jour) et la leucovorine (20 mg/m2 par jour) les jours 1 à 4 et les trois derniers jours de la radiothérapie. Un mois après la fin de la radiothérapie, on administre à des intervalles d’un mois deux cycles de 5-FU (425 mg/m2 par jour) et de leucovorine (20 mg/m2 par jour) tous les jours pendant cinq jours. Il n’y a pas de données probantes sur lesquelles s’appuyer pour formuler une recommandation dans le cas des patients dont les tumeurs sans atteinte des ganglions n’ont pas pénétré la couche longitudinale. Dans le cas des patients qui ne peuvent subir une radiothérapie, la chimiothérapie d’appoint seule peut présenter un avantage, particulièrement chez les sujets qui présentent des métastases aux ganglions lymphatiques. Le régime optimal reste à définir. Les essais randomisés n’ont pas produit suffisamment de données probantes pour permettre de recommander une chimiothérapie néoadjuvante ou une radiothérapie néoadjuvante ou adjuvante, ou une immunothérapie, seules ou combinées, en dehors d’un essai clinique.
Validation: On a distribué une version préliminaire de ce document à 166 cliniciens et utilisé un questionnaire de rétroaction de 21 questions. Quatre-vingt-dix-neuf (63 %) ont renvoyé le questionnaire et 74 d’entre eux ont indiqué que le guide était pertinent à leur pratique clinique et ont répondu au questionnaire. Sur les 74 cliniciens, 52 (70 %) ont reconnu qu’il fallait approuver le document comme guide de pratique.
Commanditaires: L’ILDPACO a l’appui d’Action Cancer Ontario et du ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario.